Lomber Disk Hernisi (Bel Fıtığı)

Lomber bölge disk problemleri (diskopatiler) bel ağrısı nedenleri arasında ilk sırayı almaktadır.Bel ağrısı hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı almaktadır;çünkü pek çok toplumda kişilerin %80′inin yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısı yakınmaları olduğu ifade edilmektedir.Bu aynı zamanda yaşam kalitesinin bozulduğu,beraberinde psikolojik sorunların ortaya çıktığı,iş gücü kaybına neden olan,teşhis ve tedavisinin maliyet yükü getirdiği bir durumdur.Bu grup hastalar genellikle orta yaş grubudur.Erkeklerde görülme sıklığı biraz daha yüksektir.

İnsan omurgası 24 hareket segmentinden oluşmuştur.5 servikal,11 torakal, 4 lomber, 1 servikotorasik, 1 torakolomber ve bir lumbosakral olmak üzere 23 disk mevcuttur.Her disk üstündeki omurun adını alır.

İntervertebral diskler notokord kalıntısı olup,omurlar arasında yastık görevi görür.Mukoproteinden oluşan nukleus pulpozus, jelatinimsi bir yapıdır ve sıkı, konsantrik kollajen fibrillerle çevrilidir.(annulus fibrosus).Diskin kan damarları erken dönemde oblitere olduğundan,beslenmesi lenfatikler ve ekstrasellüler sıvıdan ozmoz yoluyla olur.Gençlerde diskin su içeriği %88 iken, yaşlılarda %70 den azdır.

Lomber disk hernisi (bel fıtığı) dediğimiz durum;lomber bölge intervertebral disklerinin bir veya birkaçının annulus fibrozusunun yırtılarak nukleus pulpozusun çeşitli derecelerde dışarı taşması, ve bunun sonucu olarak bu aralıklarda omurilik veya bundan çıkan sinirlerin basıya uğramasıdır.

Omurlar, fonksiyon olarak mekanik ünitelerden oluşmuştur.İki komşu omur ve intervertebral disk ön segmenti;nöral ark da arka segmenti oluşturur.Ön segment primer olarak ağırlığa dayanıklı ve şok absorbe edici; arka segment ise nöral yapıları koruyucu, fleksiyon ve ekstansiyon hareketini yönlendirici olarak görev yapar.İntervertebral diskin görevi, intradiskal basınç nedeniyle omurları birbirinden uzak tutmak ve bir çeşit süspansiyon görevi görerek, buraya gelecek yükleri eşit dağıtmaktır.Vertebral kolon ligamanlarla desteklenmiştir.Omurilik L1-L2 hizasında sonlanmaktadır.Spinal sinirler kanalın lateralinde yerleşmişlerdir.

Lomber bölge diskopatilerinden kaynaklanan belirtiler, ılımlı bir bel ağrısından, omurilik bası belirtilerine kadar degişen bir semtomatoloji gösterirler.Hastaların yakınmaları:
Ağrı: En önemli yakınmadır. Özellikleri:
-Ani başlangıçlı olması,
-Degişken bir seyir göstermesi,
-Belirtilerin pozisyonla bağlantılı olması,
-Öksürme, aksırma,ıkınma gibi beyin omurilik sıvısında basınç degişikliklerinde artmasıdır.

Ağrının nedenleri: Ağır kaldırma,rotasyonel gövde hareketi ,travma, sportif aktivite, öne egilme, kötü oturma pozisyonu olabilir.
Ağrının tipi ve yayılımı disk probleminin durumuna göre değişir.Belde lokal olarak başlayan ağrı, bir süre sonra kalçaya,uyluğa ve ayağa yayılım gösterebilir.Bazı hastalarda ise belde hiç ağrı olmadan, direkt siyatalji tarzında bir ağrı ile başlayabilir.Ağrının en çok rahatladığı pozisyon, sırtüstü ya da yan yatarken kalça ve dizlerin karına çekildiği durumdur.

Kas güçsüzlüğü: Özellikle ayak bileği ve parmaklarda bildirilen güçsüzlükler, bel fıtığına bağlı sinir basılarını düşündürmelidir.

Mesane, barsak ve seksüel potens bozuklukları: İdrar- gaita kaçırma kauda sendromu açısından dikkate alınmalıdır.

Fizik muayenede izlenecek yol: inspeksiyon,palpasyon, fonksiyonların muayenesi, nörolojik muayene, ve bazı özel testlerin uygulanması şeklindedir.

Disk hernilerinin dereceleri çeşitli olup, Macnab’ın sınıflaması, MR bulguları ile de korele olduğundan en uygunudur.Bu sınıflamaya göre disk herniasyonları dört derecede sınıflandırılır:-Bulging (Bombeleşme): Disk materyali, vertebra arka kenarından biraz taşmış olup, annulus ve sharpey lifleri sağlamdır.

Lomber disk hernisinde fizik muayene bulguları: Belde skolyoz, lomber lordozda kaybolma,paravertebral spazm, fleksiyon-ekstansiyon-rotasyon hareketlerinde ağrı-kısıtlılık, siyatik sinir vallex noktalarında hassasiyet,düz bacak germe testi +’liği; nörolojik muayenede kuvvet kaybı, duyu bozukluğu, refleks kaybı, atrofi sayılabilir.

-Prolapsus (Protrüzyon): Disk materyali posteriora doğru herniye olmuştur, annulusta tam olmayan bir defekt mevcuttur.
-Ekstrüzyon: Posterior herniasyonla beraber annulustaki defekt tamdır.
-Sekestrasyon:Ekstrüzyona ilave, herniye disk materyalinin bir kısmı kopmuştur.

Lomber disk hernisinin görüldüğü düzeyler sıklık sırasına göre: L5-S1, L4-L5, L3-L4, L2-L3 intervertebral diskleridir.Bu nedenle disk hernisine bağlı en sık görülen radikülopatiler:S1, L5, L4, L3 radikülopatilerdir.

Oluşum yerlerine göre bel fıtığı bulguları:
L3-L4. Disk hernisi: L4 köküne bası vardır.
-Alt bacak iç kısmında duysal kayıp veya azalma,
-patella refleksinde kaybolma veya şiddetinde azalma,
-Diz ekstansiyon gücünde azalma,
-Uylukta atrofi,
-Düz bacak kaldırma testinde hassasiyet,
-Femoral sinir germe testi pozitifliği,
L4-L5 Disk hernisi: L5 köküne bası vardır.
-Alt bacak dış yüzünde ve başparmak üzerinde duyu azalması,
-Ayağın baş parmak ekstansör gücünde azalma veya kayıp,
-Düşük ayak,
-Topuklar üzerinde yürüyememe,
-Baldır ön kaslarında atrofi,
-Refleks değişikliği olmaz,
-Düz bacak kaldırma testi pozitifliği mevcuttur.

L5-S1 Disk hernisi:
-Ayak dış kenarı ve tabanda duyu kaybı,
-Aşil refleksinde kayıp veya şiddetinde azalma,
-Parmak uçlarında yürüyememe,
-Baldır arka kaslarında atrofi,
-Düz bacak kaldırma testi pozitifliği.

Kauda Equina sendromu:
Genellikle L3-L4 veya L4-L5 akut medial masif herniasyonu sonucu gelişir.

Belirtileri:Süvari yaması tarzında anestezi, iki taraflı aşil refleksi kaybı, baldır kaslarında güçsüzlük, idrar ve gaita tutamamadır.Bu belirtiler acil cerrahi girişim gerektirir.

Bel fıtığı tanısında: Direkt grafi, myelografi, Tomografi, MRI, EMG yöntemleri kullanılabilir
Tedavi:
Konservatif tedavi:İstirahat, medikal ve fizik tedavi, bazı olgularda korse kullanımı, aşırı fiziksel aktivitelerden korunma, ve egzersiz uygulamalarını kapsar.

İstirahat edilen yatağın, sert zemin üzerine serili yumuşak materyal olması önerilir.2 günden 2 haftaya kadar olan istirahat süreleri önerilmektedir.En uygun pozisyon, yan yatma ve kalça ve dizlerin karına çekildiği pozisyondur.Subakut dönemde bel korseleri kısa süreli olarak kullanılabilir.Hastanın ağrısı kaybolduğunda günlük aktivitelere dereceli olarak dönmesine izin verilir.

Medikal tedavide: analjezikler, NSAI ilaçlar, myorelaksanlar, tranklizanlar verilebilir.Fizik tedavi uygulaması: yüzeyel ve derin ısı, elektroterapy, traksiyon, mobilizasyon-manüpilasyon, egzersiz,masaj uygulamaları olarak yapılabilir.

Hastaya bel egzersizleri, postür ve günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili detaylı bilgi verilmelidir.

Lomber disk hernilerinde cerrahi tedavi endikasyonları:
1-Konservatif tedavide başarısızlık:Akut disk hernili hastaların %85′i cerrahi tedavi olmaksızın iyileşebilir.
2-Cauda equina sendromu,
3-İlerleyici motor defisit,
4-Sosyal endikasyon.

Kaynaklar:
1-Bel Ağrıları (Low Back Pain). Editör:Prof.Dr. Turgut Göksoy. Syf:127-136
2-Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.Cilt:2.Syf:1838-1856. Güneş kitabevi-2000.